Un artículo de Izaskun Das Castro y Gemma B.Gilo Arrojo,
del Colegio Profesional de Terapeutas Ocupacionales de la Comunidad de Madrid (Coptocam)

1. INTRODUCCIÓN

Las enfermedades crónicas generan un alto impacto en la salud física, emocional, área económica y social, limitando la participación de la persona en la comunidad y en su entorno, pudiendo derivar en procesos incapacitantes a largo plazo. Es decir, la calidad de vida de la persona que lo padece y de su entorno más cercano se ve afectada.

Estas características, requieren de un enfoque integral, donde los profesionales de la Terapia Ocupacional tienen un papel relevante.

Dicha disciplina interviene a nivel de promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y adaptación con población que presentan discapacidades o limitaciones en su funcionalidad. Buscando ayudar a las personas a llevar a cabo actividades significativas y cotidianas, a pesar de las condiciones particulares de cada uno, para conseguir la máxima autonomía individual. Por lo tanto, realizar una intervención temprana y a lo largo de todo el proceso de las enfermedades crónicas es clave para la consecución de los objetivos planificados.

Las Occupational Therapy Practice Guidelines for Adults With Chronic Conditions (AOTA, 2022) respaldan con evidencia de moderada a fuerte las intervenciones de autogestión, educación y establecimiento de rutinas para mejorar desempeño y calidad de vida en cronicidad . Frente a modelos meramente biomédicos, la TO aborda de forma integrada los componentes físicos, cognitivos, afectivos y contextuales que determinan la capacidad funcional y la participación social.

2. MODELOS Y MARCO CONCEPTUAL DE TERAPIA OCUPACIONAL

La Terapia Ocupacional es una disciplina que requiere conocimientos de diversos ámbitos, como son las relaciones sociales del paciente, así como el funcionamiento del mismo a nivel psicológico, emocional, cognitivo, físico y sensorial. Al precisar datos de múltiples áreas en una persona con enfermedad crónica, dependiendo de los aspectos más relevantes para el paciente, es difícil, establecer un solo modelo y marco teórico de atención. Modelos en los que la Terapia Ocupacional se basa para realizar su intervención son:

• Ocupación Humana (Gary Kielhofner, 2002)
• Modelo de desempeño ocupacional de la Asociación Americana de Terapia Ocupacional (OATA, 1999).
• Modelo Canadiense de desempeño ocupacional (Asociación Canadiense de Terapia Ocupacional, 1997).
• Modelo de Funcionamiento Ocupacional de Trombly (Trombly, 1995)
• Modelos de Discapacidad Cognitiva de Allen (Allen 1985,2002). Modelo de adaptación a través de la Ocupación de Reed and Saderson (Reed and Saderson, 1984).
• Modelos de Kawa de Iwama (Iwama M. 2006).
• Adaptación Ocupacional (Schultz y Schkade, 1992)
• Ecología del desempeño humano (Dunn, Brown y McGuigan, 1994)
• Persona-ambiente-ocupación (Law Cooper, Strong, Steward, Rigby y Letts. 1996)

Fuente: Polonio, Romero. Terapia ocupacional aplicada al daño cerebral adquirido. Cap. 16 A. Sánchez Cabeza.

3. HERRAMIENTAS DE VALORACIÓN EN GERIATRÍA CRÓNICA

La elección de un instrumento de evaluación determina la calidad de los datos clínicos y, por ende, el éxito de la intervención. A continuación se describen las pruebas más empleadas por terapeutas ocupacionales y equipos interdisciplinares en mayores con enfermedades crónicas, señalando su foco, evidencia psicométrica y tiempo aproximado de aplicación.

Evaluación del entorno domiciliario

La casa puede ser el mejor aliado o el peor enemigo de una persona mayor con enfermedad crónica. Por eso, junto a las escalas funcionales clásicas, la Terapia Ocupacional incorpora instrumentos estandarizados que detectan barreras físicas, riesgos de caída y desajustes entre la vivienda y las capacidades del residente.

4. INTERVENCIONES TRANSVERSALES

Envejecer con una enfermedad crónica puede limitar la vida diaria. La Terapia Ocupacional (TO) se ocupa precisamente de eso: de que cada persona pueda seguir haciendo las actividades que dan sentido a su día a día, aunque tenga menos fuerza o se canse antes. A continuación describimos, en un lenguaje claro pero basado en la evidencia, las ocho grandes líneas de actuación que suele emplear un terapeuta ocupacional.

• AHORRO DE ENERGÍA Y CONTROL DE LA FATIGA

El primer paso es enseñar a la persona a distribuir su energía a lo largo del día. Juntas analizamos cada actividad y decidimos qué puede aplazarse, delegarse o hacerse sentada. Practicamos la respiración diafragmática y el “pursed-lip” mientras se viste o cocina, de modo que el control del aire forme parte natural de la tarea. Planificamos micropausas—un minuto de descanso por cada diez de esfuerzo—y revisamos la postura: un taburete alto frente al fregadero o una silla en la ducha marcan la diferencia. Con estos ajustes la fatiga deja de gobernar la jornada y la persona recupera la sensación de control.

• ENTRENAMIENTO EN ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Y PRODUCTOS DE APOYO

Reaprender las tareas cotidianas es un acto de dignidad. Utilizamos la práctica guiada: primero demostración, después la persona lo intenta mientras se da retroalimentación inmediata. Incorporamos utensilios sencillos—una esponja de mango largo, un calzador extra-largo, agarraderas antideslizantes—y cronómetro en mano medimos los avances: menos tiempo, menos esfuerzo, más seguridad. Las sesiones se pueden grabar en vídeo; así, la familia dispone de un recordatorio visual y la persona puede repasar los pasos cuando lo necesite.

• ADAPTACIÓN DEL ENTORNO Y TECNOLOGÍA DE APOYO

Convertimos la vivienda en un “facilitador” y no en una barrera. Inspeccionamos la casa habitación por habitación; donde hay riesgo de caída, instalamos barras o quitamos alfombras, y en la cocina bajamos los utensilios de uso diario a la altura de los hombros. Evaluamos la posibilidad de incorporar sensores de movimiento que enciendan la luz automática o asistentes de voz que recuerden la medicación. Cuando la tecnología se elige con la persona (y no se le impone) se convierte en una aliada silenciosa que prolonga la autonomía.

• MANEJO DEL DOLOR Y ERGONOMÍA OCUPACIONAL

Explicamos el dolor desde una perspectiva biopsicosocial, desmitificando la idea de que “todo duele porque está mal”. Ajustamos alturas de mesas y sillas, colocamos almohadillas en mangos y enseñamos a distribuir la carga entre ambas manos. También pactamos pausas activas: estiramientos suaves cada treinta minutos de actividades tediosas como la costura o jardinería. Al comprender qué posturas agravan el dolor—y cómo evitarlas—la persona retoma actividades antes abandonadas y su estado de ánimo mejora de inmediato.

• ESTIMULACIÓN COGNITIVA Y ESTRUCTURACIÓN DE RUTINAS

La mente necesita retos y orden. Incorporamos sesiones cortas de estimulación cognitiva—memoria, cálculo ligero, lenguaje—pero siempre ligadas a intereses reales: recordar recetas familiares o hacer la lista de la compra sin ayuda. Complementamos con anclajes externos: calendarios en tamaño grande, relojes parlantes, etiquetas con fotografías en los armarios. Establecemos franjas horarias estables para levantarse, comer y descansar; ese guion diario reduce la ansiedad, favorece el sueño y deja espacio a lo que realmente motiva a la persona.

• PROMOCIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA SIGNIFICATIVA

Más que “hacer ejercicio”, proponemos moverse con sentido. Si disfruta del huerto, planificamos pequeñas tareas de jardinería; si le gusta la música, sugerimos bailar diez minutos cada tarde. Convertimos los pasos en retos alcanzables—“hoy damos una vuelta a la manzana y mañana dos”—y registramos el progreso con una pulsera contadora o una sencilla hoja de autoseguimiento. El movimiento deja de ser una obligación médica y se integra como fuente de placer y socialización.

• EDUCACIÓN PARA EL AUTOCUIDADO Y AUTOGESTIÓN DE LA SALUD

Trabajamos codo a codo para que la persona sea la protagonista de su tratamiento. Diseñamos hojas de ruta con señales de alarma (“qué hacer si…”) y practicamos la solución de problemas: ¿qué pasa si olvido la medicación? ¿cómo reacciono ante una subida de glucemia? Usamos lenguaje claro, pictogramas y ejemplos cotidianos. Con cada duda resuelta aumenta la confianza y disminuyen las visitas evitables a urgencias.

• APOYO AL CUIDADOR Y TRABAJO CON LA FAMILIA

Nadie cuida solo. Invitamos al cuidador principal a todas las sesiones clave, de modo que aprenda técnicas de movilización seguras y estrategias para motivar sin sobreproteger. Hablamos abiertamente de la carga emocional y programamos “tiempo de respiro”: puede ser un paseo semanal sin responsabilidades o un servicio de atención domiciliaria temporal. Fomentamos la comunicación asertiva dentro de la familia y facilitamos el acceso a grupos de apoyo locales o en línea. Cuando el entorno se siente acompañado, el cuidado se vuelve sostenible y la persona mayor percibe un clima de confianza que refuerza su bienestar.

Estas ocho intervenciones, aplicadas de forma flexible y personalizada, actúan como un hilo conductor que atraviesa diagnósticos y contextos. En conjunto ofrecen una respuesta integral a los desafíos físicos, cognitivos y sociales que acompañan a la cronicidad en la vejez, y sitúan a la persona y a su red de apoyo en el centro del proceso terapéutico.

5. COLABORACIÓN INTERDISCIPLINAR

El abordaje de las enfermedades crónicas en la vejez solo cobra sentido cuando los distintos profesionales ―y la familia― trabajan como un equipo real, no como silos que se suceden en el tiempo. La terapia ocupacional (TO) actúa con frecuencia como nexo articulador, porque evalúa simultáneamente la persona, la ocupación y el entorno, y detecta las brechas que cada disciplina puede cubrir.

La familia y el cuidador principal ocupan el mismo nivel que los profesionales: reciben formación y participan en las reuniones de planificación
La colaboración interdisciplinar, sustentada en modelos de atención integrada convierte un tratamiento fragmentado en un itinerario continuo, centrado en lo que la persona mayor valora: vivir en su entorno, participar y sentirse útil pese a la cronicidad.

MODELOS DE ATENCIÓN INTEGRADA

• Equipos geriátricos de proximidad (Hospital-a-Domicilio o Unidades de Cronicidad): reuniones semanales online de 20 minutos con plantilla común de reporte (Barthel, Lawton, COPM, parámetros clínicos).

• Tele-rehabilitación híbrida:
  – Videoconsultas breves para seguimiento de AVD prioritarias.
  – Plataforma compartida donde TO sube vídeos de técnicas de vestirse y fisioterapia añade rúbricas de ejercicio.

• Reuniones diarias en centros residenciales: 5 minutos junto a enfermería, auxiliares y TO para revisar riesgos de caída y cambios de conducta; pequeñas acciones inmediatas evitan ingresos evitables.
  
  

6. BARRERAS, FACILITADORES Y ASPECTOS ÉTICOS

La efectividad de las intervenciones de Terapia Ocupacional (TO) en personas mayores con enfermedades crónicas no depende solo del plan clínico, sino de un entramado de factores contextuales y dilemas éticos que acompañan la práctica.

BARRERAS PRINCIPALES

1 ADHERENCIA TERAPÉUTICA:
La fatiga, las fluctuaciones del ánimo y la complejidad de las pautas (p.ej., respiraciones controladas, uso de ayudas técnicas) reducen la constancia. Estrategias como el “micro-ensayo” (desglosar las actividades en pasos muy breves) y recordatorios pictográficos mejoran el cumplimiento.

2 INEQUIDADES DE ACCESO:
La disponibilidad de dispositivos de asistencia, rehabilitación domiciliaria o transporte adaptado es desigual entre zonas urbanas y rurales, y entre distintos niveles socioeconómicos. Esto obliga al terapeuta a priorizar soluciones de bajo coste, recurrir a recursos comunitarios y, cuando procede, actuar como defensor del paciente ante los servicios sociales.

3 CARGA DEL CUIDADOR:
La intervención puede inadvertidamente aumentar las demandas sobre familiares si no se equilibra la delegación de tareas con periodos de respiro. La monitorización regular del Zarit‐Burden Interview y la derivación a grupos de apoyo previenen la sobrecarga.

FACILITADORES

1. ESTABLECIMIENTO DE METAS SIGNIFICATIVAS: Compartidas con la persona y su red de apoyo, que fomentan la motivación intrínseca.

2. TECNOLOGÍA SENCILLA E INTUITIVA: Pulsióximetros con lectura grande, aplicaciones con alarmas auditivas, domótica que ayuden a reforzar la autogestión.

3. COLABORACIÓN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR: Reuniones breves, pero frecuentes, con enfermería y fisioterapia alinean mensajes y evitan duplicidades.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

1 AUTONOMÍA VS. SEGURIDAD
En mayores frágiles, la línea entre permitirles asumir riesgos razonables (p. ej., cocinar de pie) y sobreprotegerlos es difusa. El enfoque centrado en la persona exige discutir escenarios, documentar preferencias y aceptar cierto “riesgo digno” cuando el beneficio para la identidad ocupacional es alto.

2 CONSENTIMIENTO INFORMADO CONTINUO
La fluctuación cognitiva obliga a verificar periódicamente la comprensión y el deseo de seguir adelante con la intervención. Es éticamente correcto re-negociar objetivos ante cambios en la capacidad o motivación.

3 CONFIDENCIALIDAD
La recogida de datos sensibles (hábitos de autocuidado, vida religiosa) debe almacenarse con protocolos de mínima información en historias compartidas, y compartirse sólo con equipos directamente involucrados, siguiendo la normativa de protección de datos vigente.

7. IMPLEMENTACIÓN DEL TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

Una intervención de Terapia Ocupacional (TO) produce resultados sostenibles cuando el plan clínico se traslada a la vida diaria mediante un cronograma claro, métricas constantes y reajustes ágiles. A continuación se describe un modelo de implementación y seguimiento adaptable a la mayoría de personas mayores con enfermedades crónicas.

PLAN INDIVIDUALIZADO

• Consolidar objetivos con la persona y su red de apoyo.
• Seleccionar intervenciones transversales (p. ej., conservación de energía, adaptación ambiental) que respondan a los problemas priorizados en COPM/AMPS.
• Definir la “dosis” inicial: no de sesiones presenciales o en línea, duración (30–45 min) e intensidad (Borg objetivo ≤ 4/10 salvo indicación distinta de fisioterapia o medicina).

CRONOGRAMA ORIENTATIVO (12 SEMANAS)

• inicio:Educación, ensayo guiado de técnicas, instalación de ayudas básicas
• Consolidación: Práctica deliberada de AVD, ajuste de ergonomía, refuerzo familiar
• Transferencia Entrenamiento comunitario (compras, ocio), uso autónomo de apps/sensores
• Reevaluación COPM + AMPS + frailty; decidir alta, continuidad o intensificación

MONITORIZACIÓN Y FEEDBACK

• Sesiones breves de seguimiento (10 min) entre visitas presenciales para comprobar desempeño real, motivar y resolver barreras emergentes.
• Auto-registro visual: tablas con pictogramas o apps sencillas donde la persona anota esfuerzo (Borg) y logros diarios.
• Alertas automáticas en la historia clínica cuando la saturación, los pasos o el dolor superan umbrales definidos.

REAJUSTE DEL PLAN

• Revisión quincenal si se cumplen antes de tiempo, se elevan los criterios (p. ej., Borg objetivo 3 2).
• Modificación de intervenciones ante cambios médicos (exacerbación EPOC, nueva artrosis).
• Consulta a otros profesionales: fisioterapia para progresar ejercicio, trabajo social para ayudas extra.

ALTA, CONTINUIDAD Y PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

• Documento de Alta Funcional con:
  – Logros conseguidos y escalas finales.
  – Rutina diaria recomendada (incluye ejercicios y pausas)
  – Plan de acción ante síntomas de alarma.
• Seguimiento trimestral durante el primer año, con COPM abreviado y HOME FAST-SR autocompletado.
• Reingreso flexible: acceso directo a la TO en caso de caída, hospitalización o cambio de domicilio.

El éxito terapéutico descansa en un ciclo continuo de intervención-medición-reajuste compartido por todo el equipo. La persona mayor, su familia y los profesionales disponen de datos simples y comprensibles para decidir a tiempo y mantener los logros en el largo plazo.

9. CONCLUSIONES

El aumento imparable de las enfermedades crónicas en la población mayor convierte la Terapia Ocupacional (TO) en un recurso estratégico para los sistemas sanitarios y para la calidad de vida de las personas. A lo largo del artículo hemos analizado las claves que sustentan esta afirmación:

• Mirada centrada en la ocupación significativa. La TO se distingue por valorar no solo los signos clínicos, sino aquello que la persona considera esencial para sentirse útil, conectada y con propósito. Modelos como MOHO, PEOP o CMOP-E proporcionan el andamiaje teórico que articula cuerpo, mente, entorno y participación.

• Evaluación holística y basada en evidencia. La combinación de escalas estandarizadas—COPM, AMPS, Barthel, Lawton-Brody, frailty indices—con herramientas de análisis ambiental (HOME FAST, SAFER-HOME, Housing Enabler) ofrece una fotografía completa del binomio persona-entorno. Esta “radiografía funcional” permite fijar objetivos SMART realmente relevantes y medibles.

• Intervenciones transversales adaptables. Conservación de energía, entrenamiento en AVD, adaptación ambiental, manejo del dolor, estimulación cognitiva, actividad física con sentido, autogestión y apoyo al cuidador forman un repertorio flexible y transdiagnóstico. Estas actuaciones—personalizadas y graduadas —demuestran mejoras consistentes en desempeño, satisfacción y prevención de complicaciones.

• Colaboración interdisciplinar en red. Equipos geriátricos de proximidad, rutas asistenciales y reuniones diarias muestran que la integración real es posible cuando se comparten escalas, objetivos y canales de comunicación.

• La telerehabilitación híbrida (videoconsultas, plataformas compartidas, sensores conectados) amplía la cobertura y mantiene el contacto continuo sin disparar costes.

• Implementación y seguimiento cíclico. Planes de 8-12 semanas con hitos a corto plazo, monitorización con métricas sencillas (Borg, pasos, saturación) y reajustes quincenales garantizan que los logros clínicos se conviertan en hábitos duraderos. El alta funcional incluye un plan de acción y revisiones telemáticas trimestrales, reduciendo recaídas y hospitalizaciones evitables.

• Ética y equidad. Abordar barreras de acceso, respetar la “dignidad de riesgo”, proteger la confidencialidad y sostener al cuidador son requisitos éticos que legitiman la intervención y aseguran justicia distributiva.

La Terapia Ocupacional no es un complemento, sino un pilar en la gestión integral de las enfermedades crónicas en la vejez. Al situar a la persona y sus ocupaciones en el centro, la TO convierte la longevidad en vida con participación y significado y no simplemente en años añadidos. Invertir en programas de TO tempranos, interdisciplinares y apoyados por tecnología accesible repercute en mejores resultados clínicos, menor gasto sociosanitario y, sobre todo, en una vejez más autónoma, activa y digna.

BIBLIOGRAFÍA

Omura KM, Cardoso MM, Folha OA, et al. Energy conservation, minimum steps, and adaptations when needed: a scoping review. Hong Kong J Occup Ther. 2022;35(2):125-136. doi:10.1177/15691861221137223.

Baum CM, Bass JD, Christiansen CH. Person–Environment–Occupation– Performance Model. En: Christiansen CH, Bass JD, Baum CM, eds. Occupational Therapy: Performance, Participation and Well-Being. 4.a ed. Thorofare (NJ): SLACK; 2019:57-80.

Letts LJ, Scott S, Burtney J, McKean M. Safety Assessment of Function and the Environment for Rehabilitation–Home (SAFER-HOME v3): factor structure and validity. Can J Occup Ther. 2005;72(3):151-159.

Fisher AG, Mallinson T, Law MC, et al. Establishing the Predictive Validity of the Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) for discharge outcomes in older adults. Am J Occup Ther. 2024;78(5):7805205040.

Hartford Institute for Geriatric Nursing. The Lawton Instrumental Activities of Daily Living (IADL) Scale – Try This #23. New York University; actualización 2025.

Hartford Institute for Geriatric Nursing. The Lawton Instrumental Activities of Daily Living (IADL) Scale – Try This #23. New York University; actualización 2025.

Mackenzie L, Byles J, Higginbotham N. Reliability of the Home Falls and Accidents Screening Tool (HOME FAST) for identifying older people at increased risk of falls. Disabil Rehabil. 2002;24(5):266-274. doi:10.1080/09638280110087089.

López-Soto PJ, Martínez-Velilla N, Galarraga-Gámez MJ, et al. Feasibility of home-based cardiac rehabilitation through an integrated telerehabilitation platform in elderly patients with heart failure: a pilot study. Telemed J E Health. 2023;29(9):1404-1412.

Shaikh U. Improving patient safety and team communication through daily huddles. PSNet Primer. Agency for Healthcare Research and Quality; 2020.