Un artículo de Victoria Eugenia Criado Montoya,
Odontólogo-Periodoncista. Profesora de la Cátedra de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela
La salud mental y los trastornos neurológicos en la tercera edad, incluyendo el deterioro cognitivo, la demencia y la depresión, tienen un alto impacto social y económico que causan una reducción sustancial en la calidad y en la esperanza de vida.1 El deterioro cognitivo puede considerarse como un término general que engloba diferentes condiciones caracterizadas por la degradación de distintos dominios cognitivos, y el aumento de la edad es el factor más importante asociado a este trastorno.
A nivel mundial, el número de personas que padecen demencia aumentó en un 117% entre 1990 y 2016, con más de 55 millones de personas actualmente afectadas y, aproximadamente, 10 millones de nuevos casos cada año.2
El deterioro cognitivo leve (DCL) es una condición intermedia sin impacto en la independencia en las actividades de la vida diaria, que puede predisponer a una futura demencia. Se estima que su prevalencia varía entre el 15% y el 20% en las personas de 60 años o más, y la tasa anual de conversión a demencia varía entre el 8% y el 15% por año.3
La depresión es hoy en día la causa número uno de discapacidad en todo el mundo, con importantes repercusiones en el estado psicofísico de la población y que puede representar en sí misma un factor de riesgo potencialmente modificable para la demencia.4,5 Dado el creciente número de adultos mayores, estas condiciones pueden representar una amenaza global y se deben realizar esfuerzos más contundentes en las estrategias de prevención.6
La inflamación crónica ha sido propuesta como uno de los factores subyacentes más importantes para el envejecimiento acelerado y un ambiente común de diferentes trastornos de salud mental.7 La sobreproducción periférica a largo plazo de citoquinas proinflamatorias, podría determinar efectos centrales activando la microglía cerebral, interrumpiendo la neurogénesis y, finalmente, conduciendo a resultados negativos como el deterioro cognitivo, la demencia y la depresión en la vejez.
En este sentido, la presencia de mediadores inflamatorios en la patogénesis de la enfermedad periodontal ha llamado la atención sobre el impacto sistémico de ésta en la salud general y su asociación con los trastornos de la salud mental.8,9
La enfermedad periodontal (EP), conocida como periodontitis (P), es una patología inflamatoria crónica multifactorial caracterizada por la destrucción progresiva del aparato de soporte del diente, causada por la biopelícula dental, y es la responsable de una parte sustancial del edentulismo y la disfunción masticatoria, con el consiguiente impacto en los costos de cuidado dental y la salud general.10
La P puede contribuir a la demencia, los trastornos cognitivos en la vida tardía y la depresión de varias maneras. De hecho, las bacterias que causan la P se transmiten directamente al cerebro y también pueden afectar a éste a través de las vías neurales,además la P puede conducir a la pérdida dental, comprometer la función masticatoria y así afectar la función cognitiva.11
La evidencia disponible sobre la relación entre la P, la demencia, los trastornos cognitivos y la depresión sigue siendo controvertida debido a varias limitaciones, tales como los diferentes métodos y clasificaciones utilizados para la evaluación tanto de la P, como de los trastornos cognitivos.8,9
La demencia es un importante desafío de la salud pública y, con el acceso limitado a las terapias modificadoras de la enfermedad, abordar los factores de riesgo modificables es crucial. Aunque las investigaciones previas han relacionado la pérdida dental con el deterioro cognitivo, se desconocen los posibles efectos diferenciales a largo plazo de la pérdida de dientes anteriores frente a la pérdida de dientes posteriores.
Además, los impactos de otros marcadores estructurales y/o funcionales relacionados con la salud dental, incluidos la pérdida de soporte oclusal, la simetría, la estabilidad oclusal y la capacidad de masticar, están poco estudiados.12,13
La masticación juega un papel no sólo en la digestión de los alimentos, sino también en la estimulación de los receptores orales y el envío de una gran cantidad de información al cerebro. Esta estimulación a través de la masticación promueve aumentos en la temperatura cerebral, el flujo sanguíneo cerebral, la activación de las células cerebrales y el metabolismo cerebral.
Estudios recientes de neuroimagen también han demostrado que las regiones cerebrales asociadas con los procesos de memoria y aprendizaje se activan durante la masticación. Es importante destacar, que la masticación juega un papel fundamental no sólo en la vejez, sino también a lo largo de la vida de las personas.12,13
La ausencia o reducción de la estimulación sensorial masticatoria y los déficits nutricionales inducidos por la pérdida dental se sugieren como los posibles mecanismos que vinculan el deterioro de la cavidad bucal con la cognición. En este sentido, los dientes posteriores y/o los pares oclusales pueden ser importantes, ya que son esenciales para la masticación, que es más efectiva cuando están presentes las contrapartes oclusales correspondientes, o los antagonistas en los arcos dentales opuestos.
La pérdida de dientes posteriores y sus pares oclusales afecta la eficiencia masticatoria, compromete su función y contribuye al déficit nutricional, pudiendo afectar el riesgo de sufrir demencia. La masticación estimula varias áreas del cerebro relacionadas con la demencia y se evidencia que el uso unilateral y bilateral de la dentición posterior estimula áreas del cerebro de manera diferente.
A su vez, la pérdida de dientes posteriores y/o sus pares oclusales está relacionada con otros factores de riesgo asociados a la demencia, por ejemplo, el síndrome metabólico y la obesidad. Así mismo, la capacidad de masticar es un marcador subjetivo funcional de la salud bucal y se ha vinculado con el deterioro cognitivo.13
Estudios experimentales han observado el deterioro morfológico y funcional de las neuronas hipocampales, así como el desarrollo de déficits de aprendizaje y memoria debido a la disfunción de la masticación. Cambios en la frecuencia y/o magnitud de las medidas relacionadas con la masticación, por ejemplo, la fuerza de mordida y la eficiencia de masticación, alteran el flujo sanguíneo cerebral y la concentración de oxígeno; lo que podría afectar el funcionamiento cognitivo y la tasa de progresión de éste.14,15
Manejo odontológico del paciente adulto mayor con demencia
Los estudios epidemiológicos sobre salud bucodental indican una mayor prevalencia de enfermedades y afecciones bucales en las personas mayores con demencia. La carga asociada a la familia y a los cuidadores desemboca en un desgaste multidimensional, es decir, físico, emocional y económico. A medida que avanza la demencia, la condición oral del paciente empeora progresivamente, sobre todo en lo referido a la higiene bucal.
las personas mayores dependientes y con deterioro cognitivo les resulta complicado mantener la higiene bucal diaria. La polimedicación y la comorbilidad tienen efectos directos e indirectos en la salud bucodental y en los cuidados de la higiene oral.
Algunos de los fármacos administrados como los antidepresivos y los antipsicóticos, entre otros, tienen importantes efectos secundarios en la cavidad bucal, produciendo disminución de la secreción salival por hipofunción de las glándulas salivares, (xerostomía), disquinesia tardía y otros síntomas, tales como rechinamiento dentario o protésico y una mayor prevalencia de lesiones en la mucosa oral.15,16
Se ha asociado la acumulación de la biopelícula dental en dientes y prótesis dentales con la neumonía por aspiración, por lo que es fundamental fomentar la higiene bucal en personas mayores con demencia.
Frecuentemente, se pueden observar en pacientes con deterioro cognitivo o demencia, desajustes protésicos debido a la pérdida de peso, que conduce a la disminución del volumen de los tejidos blandos y esto, a su vez, puede contribuir a la desnutrición si el paciente inicia una selección alimentaria pobre en nutrientes para evitar dolor o porque no puede masticar adecuadamente los alimentos. Sumado a lo anterior, los pacientes pueden olvidar el retiro de las prótesis en la noche, con el consecuente desarrollo de una estomatitis sub-protésica u otras lesiones en la mucosa oral.16,17
La demencia es la quinta causa de muerte en el mundo, produciendo más de 2,4 millones de fallecimientos al año2. Existen diversos tipos de demencias y cada etiología se relaciona con sus propios factores de riesgo modificables, no modificables y protectores; aunque varios de ellos son compartidos por entidades que pueden ser clínicamente muy diferentes.18
La Enfermedad de Alzheimer (EA) es una de las formas más frecuentes y posee diferentes clasificaciones y etapas. El diagnóstico en etapas preclínicas sólo se realiza en contexto de investigación, ya que no existen herramientas sólidas para determinar el riesgo individual de progresión a demencia en personas con deterioro cognitivo o conductual leve. Tanto para el DCL como para la EA, los diagnósticos clínicos son primordiales y los biomarcadores son complementarios, pues estos últimos son de difícil acceso.19
Los estudios epidemiológicos sobre la salud oral indican una mayor prevalencia de las enfermedades bucales en las personas mayores con demencia, y esto es debido a que los adultos mayores presentan una alta prevalencia de enfermedades ya instauradas y el enfoque de prevención busca evitar la pérdida dentaria, detener focos infecciosos periodontales o cariosos y, a su vez, restaurar o rehabilitar para devolver la función masticatoria, la oclusión y la estética, contribuyendo de esta manera a prevenir el deterioro cognitivo.
El tratamiento odontológico oportuno en etapas tempranas del deterioro cognitivo, podría contribuir a la prevención del mismo, mediante la estimulación cerebral lograda al restaurar el soporte oclusal, la eficiencia masticatoria y la estabilidad funcional del sistema estomatognático.16,17
Al avanzar la severidad de la demencia, los tratamientos dentales complejos son extremadamente dificultosos o simplemente contraindicados; es por esto que hay que actuar rápidamente cuando se detecta el DCL.
El plan de tratamiento odontogeriátrico de una persona con demencia debe ser elaborado según la etapa de la enfermedad y en consenso con la familia y cuidadores, enfatizando la prevención. Se debe potenciar el modelo de atención multidisciplinaria para abordar al paciente con demencia y, en especial, a la persona mayor que la padece con una valoración geriátrica integral.
Es importante considerar el aumento del nivel de dependencia de los pacientes, ampliando la capacidad de la atención odontológica domiciliaria, con un plan de atención y seguimiento. La implementación de la odontogeriatría en la atención de la persona mayor con demencia, requiere la formación del recurso humano desde el pregrado hasta el postgrado, impulsando el desarrollo de esta especialización para ofrecer una mejor atención odontológica a las personas adultas mayores.20
Conclusiones
Considerando que las principales alteraciones que padecen las personas mayores con demencia son conductuales y de memoria, es importante aplicar medidas preventivas desde las primeras etapas para evitar nuevas patologías orales con el avance de la enfermedad. De requerir tratamientos odontológicos, estos serán indicados según la etapa clínica que esté presente.
En la ejecución de la higiene bucal y protésica es importante una rutina con horarios definidos, un ambiente sin distracciones, dar indicaciones precisas y sencillas, usar la comunicación no verbal y tener recordatorios y notas con respecto a los pasos a seguir, para lograr una higiene bucal lo más adecuada y óptima posible en los adultos mayores.
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