Un artículo de Carlos Martín Lorenzo,
Médico especialista en Geriatría, Director Médico de los Centros de Fundación Hospitalarias en Palencia y Burgos
y Jesús Vaquero Cruzado, Médico especialista en Geriatría, Director de l’Àrea d’Atenció intermèdia, Sant Boi (Barcelona),
ambos de la Comisión nacional de Psicogeriatría y Atención al Mayor de Fundación Hospitalarias
La sociedad actual presenta una situación de marcado envejecimiento, especialmente en España (tercer país con la longevidad más elevada del mundo), lo que ha condicionado que el patrón epidemiológico actual dominante esté representada por las enfermedades crónicas. Dichas enfermedades son de larga duración y generalmente de progresión lenta.
Además, conllevan una limitación en la calidad de vida de las personas afectadas y de las personas cuidadoras, son causa de mortalidad prematura y ocasionan efectos económicos importantes en las familias y la sociedad. La transformación hacia un modelo asistencial mejor preparado para afrontar la prevención y la gestión de las condiciones de salud crónicas es imprescindible.
En la actualidad, la mayor demanda asistencial procede de los pacientes crónicos que generalmente presentan pluripatología, con necesidades de atención en diferentes niveles y en los que, además, concurren con frecuencia diferentes grados de discapacidad y dependencia. La presencia de múltiples comorbilidades es común entre las personas con discapacidad y conduce a una mayor complejidad clínica, como se muestra en la Figura 1.
La demencia aumenta aún más a la complejidad clínica, ya que el deterioro cognitivo puede limitar la capacidad de una persona para expresar síntomas, afectar a la independencia y a la capacidad para tomar decisiones sobre su salud. La atención clínica debe ser personalizada y no puede reducirse simplemente a seguir la suma total de las recomendaciones de las guías clínicas individuales.
De manera similar, la prestación de servicios de salud para las personas con demencia es compleja y no puede describirse completamente con un conjunto de métricas simplificadas ni reducirse a patrones algorítmicos.
Las Estrategias de Atención al Paciente Crónico tienen como objetivo fundamental, mejorar la salud y la calidad de vida de las personas que padecen enfermedades crónicas mediante un modelo de atención integrada y de responsabilidad compartida entre los distintos niveles asistenciales, incluyendo a los servicios sociales, avanzando en la gestión de la atención prestada a estos pacientes contribuyendo así a la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario.
Los pacientes con pluripatología crónica compleja, requieren atención y cuidados sanitarios de forma continuada y un abordaje multidisciplinar e individualizado a lo largo de todo su proceso clínico, así como una actuación proactiva y preventiva, sobre los factores de riesgo de descompensación, que fomente la participación y corresponsabilidad del paciente y de sus familiares en el proceso de la enfermedad crónica. Esta atención cobra especial relevancia en la situación de final de la vida.
Estos hechos avalan la necesidad de adaptar los actuales dispositivos asistenciales y sociales a este nuevo contexto, cambios que exigen reconfigurar el modelo de atención garantizando la continuidad entre los diferentes dispositivos que prestan servicios, estableciendo sistemas de información compartidos que permitan la gestión conjunta, dando mayor participación al paciente en el control de su enfermedad, acercando los servicios al entorno domiciliario, y reorientando el perfil de algunos profesionales sanitarios.
El objetivo a conseguir será minimizar el riesgo de descompensaciones y la aparición de eventos adversos; en definitiva, mejorar la calidad de vida y la satisfacción de estos pacientes. Para conseguirlo, se proponen una serie de buenas prácticas basadas en la evidencia para la atención a este grupo de población (atención integrada, participación activa del paciente y su familia en los cuidados, seguimiento proactivo del paciente para detectar precozmente la aparición de descompensaciones, uso racional de la medicación, identificación de la situación de final de la vida…).
El desarrollo de la atención a la persona con Pluripatología Crónica Compleja tiene como eje la atención primaria por su mayor grado de proximidad y mejor acceso al paciente. Cuando sea necesario, la gestión de los pacientes deberá ser compartida con la atención especializada, especialmente para pacientes pluripatológicos de mayor complejidad, a través de las Unidades de Continuidad Asistencial, Unidades de Convalecencia Sociosanitaria y Unidades de Psicogeriatría que facilitan un acceso y una gestión ágil de los pacientes entre los dos niveles asistenciales, proporcionando los cuidados adecuados a sus necesidades y al nivel de progreso de su enfermedad.
Igualmente, se establecerán los canales de coordinación sociosanitaria con los servicios sociales, cuyos recursos se compartirán y gestionarán de forma conjunta cuando sea necesario.
Bibliografía
- Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad. 2012. https://www.sanidad.gob.es/areas/calidadAsistencial/estrategias/abordajeCronicidad/docs/ESTRATEGIA_ABORDAJE_CRONICIDAD.pdf
- Estrategia de Atención al Paciente Crónico de Castilla y León. Junta de Castilla y León. 2014 (actualizado en 2020). http://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/planes-estrategias
- Proceso asistencial de pacientes con enfermedades crónicas complejas y pluripatológicos. Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP). Multimédica Proyectos. https://www.fesemi.org/publicaciones/proceso-asistencial-de-pacientes-con-enfermedades-cronicas-complejas-y
- Quan, S., Monchka, B.A., St. John, P.D., Doupe, M.B., Turgeon, M. and Lix, L.M. (2025), Network Analyses to Explore Comorbidities Among Older Adults Living With Dementia. J Am Geriatr Soc. https://doi.org/10.1111/jgs.19336
