La Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología han elaborado un documento, que bajo el epígrafe «Coronavirus en el paciente mayor: una emergencia geriátrica», aborda esta pandemia haciendo especial hincapié en el paciente mayor cardiópata.

Tal y como se indica desde estas sociedades médicas, la infección por COVID-19 es una enfermedad nueva siendo la población de mayor edad especialmente vulnerable, así como a desarrollar procesos de mayor gravedad. Este aumento de morbi-mortalidad en paciente mayor se ha asociado tanto a las comorbilidades, especialmente la enfermedad cardiovascular, como a la situación de fragilidad que conlleva una respuesta inmunológica más pobre.

Esta pandemia se produce en el contexto de una población envejecida y provoca manifestaciones clínicas diversas que incluyen cuadros respiratorios, desde resfriado común hasta neumonía grave con síndrome de distrés respiratorio, shock séptico y fallo multiorgánico. La población de edad avanzada presenta una mayor susceptibilidad a la infección y a las formas más graves de la misma. En este sentido, el documento de la Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología trata de aportar una visión práctica sobre las peculiaridades de la infección por COVID-19 en este grupo poblacional en general, y con enfermedad cardiovascular en particular.

Atendiendo a los datos publicados por el Ministerio de Sanidad de España, en nuestro país a fecha de 22 de marzo de 2020 se habían diagnosticado 28.572 casos, de los que el 11% tenían entre 70 y 79 años y el 10,6% más de 80. Estos datos están probablemente sesgados, debido al infradiagnóstico de pacientes leves o asintomáticos, así como en las residencias de la tercera edad, por lo que desconocemos la distribución real por edad, aunque da una idea de la gravedad del impacto de esta situación en la población geriátrica.

En cuanto a la tasa de mortalidad, los datos también son variables e influenciados, pero los datos disponibles sí permiten afirmar que la edad es un factor de riesgo de mortalidad muy importante: en España en la actualización 56 COVID-19 del Ministerio de Sanidad, con fecha de 26 de marzo de 2020, se puede observar como la tasa de letalidad pasa del 0,6 entre 50-59 años al 14,6 entre 80-89 y alcanza el 19,1% entre los mayores de 90.

Manifestaciones clínicas y peculiaridades en el paciente mayor

Los expertos de la Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología señalan que la presentación clínica del COVID-19 es variable. En los casos más severos, puede producir neumonía, que puede complicarse con un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y shock distributivo, cardiogénico o mixto. La población de edad avanzada y/o con comorbilidades médicas y síndromes geriátricos es la más vulnerables. En este hecho puede influir tanto el proceso de envejecimiento fisiológico como, especialmente, la disminución de la reserva funcional que dificulta la lucha contra las enfermedades y las infecciones.

El síntoma más frecuente es la fiebre (83-98% de los casos), sin embargo aunque no existen datos del perfil clínico por edad, sabemos que con frecuencia los pacientes de edad avanzada no presentan fiebre (o de menor intensidad) incluso en infecciones graves, lo que puede ser un factor que añade confusión en el diagnóstico de esta población. Por ello, el umbral de sospecha estos pacientes debería ser menor y no excluir el diagnóstico por la ausencia de fiebre.

La siguiente manifestación clínica en frecuencia es la tos (60-80% de los casos), más frecuentemente tos irritativa, no productiva. Pueden aparecer otra serie de síntomas respiratorios como disnea (en torno al 30%), y menos frecuentemente dolor de garganta y rinorrea. La afectación respiratoria más severa consiste en el desarrollo de una neumonía, que en el 75% de los casos es bilateral y que hasta en el 17% de los casos se complica con un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).

Aunque no existe un análisis detallado sobre la sintomatología en función de la edad, es esperable que los pacientes de edad avanzado presenten con frecuencia cuadros clínicos atípicos o más inespecíficos. Lo que sí parece claro es la mayor frecuencia de manifestaciones severas, necesidad de UCI y letalidad en pacientes de edad avanzada. Por ello es recomendable un bajo umbral para la sospecha de esta infección en pacientes mayores. La presencia de síntomas atípicos con la tasa de falsos negativos en la PCR del aspirado nasofaríngeo, sumado a los brotes en residencias de la tercera edad, son causas de infradiagnóstico en esta población de pacientes.

Peculiaridades del paciente mayor cardiópata

Los pacientes con enfermedad cardiovascular tienen un mayor riesgo de presentar síntomas severos y muerte por la infección por COVID, que se asocia con múltiples complicaciones directas e indirectas a nivel cardiovascular, como daño miocárdico agudo, miocarditis, arritmias y tromboembolismo venoso. A todo esto, se le añade que los tratamientos que están siendo investigados y utilizadospara el COVID-19 pueden tener efectos secundarios a nivel cardiovascular. Otro problema del tratamiento de estos pacientes, es que debido a estas contraindicaciones es frecuente que se retiren fármacos cardiovasculares de base, lo que empeora el pronóstico del paciente.

La evidencia disponible sugiere una asociación entre la enfermedad cardiovascular preexistente y casos graves de infección por COVID-19. Entre el 32 y el 48% de los pacientes de las cohortes publicadas presentan algún tipo de comorbilidad, siendo las más prevalentes la hipertensión (15-30%), la diabetes (19-20%), y la enfermedad cardiovascular (8-15%). Entre los pacientes que requirieron ingreso en UCI se ha observado una mayor tasa de letalidad entre los pacientes con enfermedad cardiovascular. Se desconocen los mecanismos fisiopatológicos específicos que expliquen esta asociación entre enfermedad cardiovascular y la frecuencia y gravedad de la infección por COVID-19, pero la edad puede ser uno de los factores implicado, ya que constituye tanto un factor de riesgo cardiovascular como de deterioro progresivo de la capacidad del sistema inmune.

Además, la propia infección se asocia a manifestaciones cardiovasculares. Es frecuente la elevación de troponinas en un mayor porcentaje y de mayor cuantía en pacientes con infecciones graves. Al igual que sucede con otros coronavirus, se ha descrito el desarrollo de miocarditis en pacientes con COVID-19. Es frecuente la aparición de clínica de insuficiencia cardiaca en pacientes hospitalizados por COVID-19 (hasta un 29% en alguna de las series publicadas), que podría deberse tanto a descompensación de patología previa o a desarrollo de miocarditis o miocardiopatía de estrés.

Aunque hasta la fecha no hay datos sobre una afectación cardiaca diferencial en pacientes de edad avanzada, la asociación con cuadros clínicos más severos y la mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular previa en este grupo poblacional, hacen esperable un mayor porcentaje de este tipo de complicaciones.

El documento «Coronavirus en el paciente mayor: una emergencia geriátrica» también aborda cuestiones éticas como minimizar el riesgo de contaminación en adultos mayores, en particular los más frágiles; priorizar a los ancianos y los pacientes con enfermedades crónicas cuando se consiga una vacuna efectiva para la enfermedad; maximizar la edad cronológica en la toma de decisiones; la expectativa teórica de vida deberán tenerse en cuenta, además de la edad; la asistencia médica, tratamiento sintomático, y tratamiento paliativo, etc.

«La situación de pandemia por COVID-19 en la que nos encontramos, constituye una de las emergencias geriátricas más relevantes del último siglo. Según los datos de que disponemos, ya ha causado y causará la muerte de un porcentaje muy importante de adultos mayores en nuestro país, sobre todo aquellos con ECV previa. Además, existe un infradiagnóstico en las residencias de tercera edad. Es por tanto una situación dramática y un reto sanitario, epidemiológico, social y político hoy en díaal que nos enfrentamos todos», concluye este documento que puede consultarse aquí.