Un artículo de María Dolores Nieto de Haro,
Médico especialista en Geriatría en la Unidad de Psicogeriatría Fundación Hospitalarias Málaga
y Profesora Asociada del Dpto. de Psiquiatría, Facultad Medicina Málaga
Concepto
El estreñimiento es uno de los problemas digestivos más frecuentes en el anciano. Se considera estreñimiento la emisión retardada e infrecuente (menos de 3 deposiciones a la semana) de heces anormalmente duras, secas o difíciles de expulsar.
En los pacientes ancianos hay un trasfondo cultural en que existe la creencia de que se debe defecar al menos una vez al día. Otras veces lo que ocurre es que sus problemas son interpretados como manías u obsesiones.
A veces por debilidad muscular o por incoordinación neurógena no se produce una verdadera evacuación del recto y al persistir restos de heces en el recto o canal anal el paciente muestra una necesidad imperiosa de ir al WC de forma repetida sin hacer nada.
La Impactación fecal (fecaloma) es una forma de estreñimiento en la que se forma una masa compacta de heces endurecidas que se atascan habitualmente en el recto y que el paciente no puede expulsar de forma espontánea. Esta es una afección grave que incluso puede poner en riesgo la vida y requiere atención sanitaria.
El intestino grueso es una estructura tubular que se divide en las siguientes partes:
La musculatura del IG se dispone en una capa circular interna que finaliza en el ano, formando el esfínter anal interno. Además de esta musculatura lisa por fuera del esfínter anal interno hay musculo estriado formando el esfínter anal externo.
Otros músculos de importancia capital son los del suelo de la pelvis, cuya misión no sólo consiste en combatir la fuerza de la presión intraabdominal en un animal bípedo como es el hombre, sino también ayudan asegurar la continencia.
Los detritos fecales acumulados en el recto estimulan los receptores de presión, situados en la pared del recto y en los músculos adyacentes, de modo que se provoca el reflejo anorectal.
Varios son los cambios asociados con la edad avanzada:
- Perdidas y modificaciones anatómicas y funcionales derivada del propio proceso involutivo de envejecimiento.
- Menor actividad física: el ejercicio físico es fundamental. Incluso hay estudios donde pacientes estreñidos independientemente de lo que beban o de la cantidad de fibra que coma que con el ejercicio aumentan el tiempo de tránsito colónico.
- Hábitos dietéticos inadecuados con menor ingesta de fibra y líquidos
- Mayor debilidad de la musculatura pelviana: a veces los traumatismos del canal del parto
- Mayor consumo de fármacos potencialmente astringentes. La lista de fármacos que producen estreñimiento es muy extensa. Polifarmacia.
Síndrome del reservorio Terminal
Se suele producir en el anciano que no puede dar respuesta correcta a la percepción del reflejo gastrocólico tras las comidas y no defecan regularmente. En ocasiones se debe a la ausencia de un hábito regular y a la costumbre de reprimir el reflejo natural de la defecación.
Esto da lugar a una ampolla rectal insensible e inhibición del reflejo defecatorio. Hay una acumulación rectal de heces que en un principio son blandas, pero con el tiempo se vuelven duras dando origen a la impactación fecal. Esto suele ocurrir en pacientes institucionalizados que son dependientes de otros para ir al baño.
El abuso de laxantes también es otra causa de aumento de tiempo de tránsito colónico, dilatación de colon y estreñimiento.
El diagnostico se ha de hacer mediante la exploración física y el tacto rectal.
El tacto rectal es obligatorio en las siguientes situaciones.
- Ausencia de deposición en las últimas 72h
- Diarrea de causa desconocida
- Incontinencia fecal de reciente aparición
- Retención aguda de orina
Tratamiento
Al igual que el dolor crónico el estreñimiento crónico precisa una terapia regular no intermitente.
El objetivo del tratamiento es:
- Conservar las heces blandas
- Prevenir los esfuerzos al defecar
- Conseguir que la defecación sea confortable
Medidas higiénicos dietéticas
- Alimentación rica en fibras y aumentar líquidos
- Posición adecuada: la mayoría de los WC modernos tienen una altura entre 35-40 cm con lo que las piernas cuelgan o justo llegan al suelo. Con ello no se obtiene la posición idónea para mejorar los mecanismos fisiológicos de la expulsión. Se recomienda la colocación de un alza para elevar las piernas y flexionar los muslos (esto simula la posición de cuclillas) que es la que permite una evacuación más eficiente.
- Ejercicio físico
- Horario
Clasificación de los Laxantes
- Laxantes formadores de masa: son compuestos que absorben agua y forman gas. Aumentan el volumen de la masa fecal.
- Laxantes osmóticos: son sustancias (disacáridos) que no se absorben. Reducen la absorción intestinal de amoniaco por lo que son útiles en el tratamiento de la encefalopatía hepática
- Laxantes estimulantes favorecen la entrada de líquido a la luz intestinal y estimulan el peristaltismo
- Laxantes emolientes o ablandadores de heces: permiten la mezcla de aguda, lípidos y otros componentes de las heces. Incrementan la secreción de agua y electrolitos hacia la luz del intestino.
Laxantes Rectales.
- Segunda línea de terapia o impactación fecal
- Los enemas producen irritación local (cánula puede lesionar la zona del recto sigmoide)
- Reservar el enema en casos de impactación fecal
Paciente con buen grado de independencia funcional
- Medidas no farmacológicas
- Formadores de masa: salvado de trigo, metilcelulosa , plántago ovata
- Carbohidratos no absorbibles: lactitol, lactulosa.
- Asociar senósido al lactitol
- Laxantes salinos: leche de Mg.
Pacientes encamados
- Carbohidratos no absorbibles: lactitol, lactulosa
- Asociar senósido al lactitol
- Laxantes salinos: leche de Mg (precaución en la insuficiencia renal)
Situaciones especiales
- Colon atónico
– Senosidos
– Enemas de aceite periódicos (preestablecer cada 3-4 días)
– Si no efectivo, iniciar protocolo de impactación fecal
- Discinecia anorectal
– Supositorios de glicerina y senósidos
- Casos rebeldes o tratamiento con opiáceos
– Combinación de varios laxantes con mecanismos diferentes
Hay que individualizar el tratamiento. según las características de los pacientes.
Conclusión
Podemos concluir diciendo que en el paciente anciano prevenir el estreñimiento no es solo mejorar el transito intestinal, sino preservar su dignidad, autonomía y calidad de vida.
